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気になる眼の病気と症状:20

糖尿病網膜症の診断と治療

今回は失明の第一原因とされている糖尿病網膜症について山形大学眼科教授の山下英俊先生から寄稿いただきました。

気になる眼の病気と症状:20

糖尿病網膜症の診断と治療

今回は失明の第一原因とされている糖尿病網膜症について山形大学眼科教授の山下英俊先生から寄稿いただきました。

1.はじめに

糖尿病網膜症は糖尿病がもとでおきる網膜の血管の病気です。とくに網膜の毛細血管などの小さい血管が障害されます。進行すると出血や網膜剥離などが引きおこされ重篤な視力障害をきたします。平成14年度の厚生労働省糖尿病実態調査によると、日本において「糖尿病が強く疑われる人」は740万人、「糖尿病の可能性を否定できない人」(いわゆる糖尿病予備軍)は880万人おり、両者を合わせると1,620万人となり、日本人の8人に1人が糖尿病患者あるいはその予備軍という計算になります。

糖尿病患者数の増加に伴い糖尿病網膜症を有する患者さんの数も増加していると考えられます。1991年の調査によると糖尿病網膜症は日本人の後天性視覚障害の第1位を占め、視力障害をひきおこす原因の約6分の1を占めています。さらに2006年の調査では緑内障に引き続いて第2位でしたが、実際の数はあまり減っていません。ここでは糖尿病網膜症の診断と治療についてできるだけわかりやすくに説明します。

2.糖尿病網膜症とはどんな病気?

糖尿病網膜症とは、糖尿病の影響で、カメラのフィルムにあたる網膜が障害された結果生じる病気です。網膜は、光や色を感じ、それを脳に伝える役割をもっており、網膜の機能を維持するために毛細血管が無数にあります。糖尿病では、血液中の糖濃度の上昇(高血糖)が見られ、網膜の神経組織および血管系が障害されます。これが糖尿病網膜症です。

糖尿病網膜症が進行すると、眼底出血や硝子体出血などの症状を示します。しかし、糖尿病網膜症の怖いところは、病気が進行しても視力が必ずしも低下しないことがあることです。

すなわち、初期の糖尿病網膜症でも必ずしも視力低下が見られず、症状と糖尿病網膜症重症が必ずしも並行しないため、発見が遅れる危険があることになります。

糖尿病網膜症の重症度(国際重症度分類)は、脆くて出血しやすい病的な血管である新生血管が発生する前の段階(非増殖網膜症)と新生血管が発生した状態(増殖網膜症)の2つにわけられます。非増殖網膜症は新生血管を発症す るリスク(危険度)の高さにより、3つのス テージに分けられます。すなわち、新生血管が発生する危険の低い軽症、中等症非増殖糖尿病網膜症(=単純網膜症)、リスクがかなり高くなった重症非増殖糖尿病網膜症(増殖前網膜症)です。

 

図1に正常の網膜の状態を示します。出血などはなくきれいな状態です。

(1)軽症、中等症非増殖糖尿病網膜症(=単純網膜症)

この時期には高血糖により血管の壁が傷害され、毛細血管の一部がこぶのように腫れる毛細血管瘤がみられます。血管が脆くなり漏れやすくなると(透過性が亢進すると)血液成分が血管外へ漏れ出し、網膜の出血をきたすことになります。血液の成分が漏れ出すと黄斑部(網膜の中で視力が最も鋭い部分)や網膜へ貯留し、網膜に浮腫が形成され、見えにくくなります。この時期にはまだ生活に支障がおきることはあまりありません。

 

図2:重傷非増殖糖尿病網膜症

(2)重症非増殖糖尿病網膜症(増殖前網膜症)(図2)

この時期になると、網膜血管、とくに小さく細い血管である毛細血管レベルの小血管が閉塞して血液循環が悪化し、血管の異常が見られるようになります。この時期は血管新生がおきて悪性の増殖網膜症に進行する一歩手前ということになります。

 

図3:増殖糖尿病網膜症

(3)増殖網膜症(図3)

この時期には先に述べた新生血管が発生します。新生血管とはきわめて脆弱な異常血管で、眼球の内部にある硝子体の牽引により容易に出血し眼内に出血(硝子体出血)をきたします(図3)。また、網膜の表面に病的な膜がはり、網膜を牽引して網膜剥離を引き起こします。この段階になると、視力低下を自覚することが多くなり、放置すれば失明にいたる危険性が極めて高くなります。

 

(4)糖尿病黄斑症

網膜の黄斑部(視力のために重要な部分で網膜の真ん中)に糖尿病による病変が存在する場合は視力に対する影響がとても大きいため、特に糖尿病黄斑症と呼んでいます。糖尿病黄斑浮腫は黄斑部付近に毛細血管瘤などが多数発生し、血液の成分が血管外へ漏れ出して、黄斑浮腫が引き起こされます。糖尿病黄斑症は糖尿病網膜症の初期から生じる可能性があり、ゆがみや視力低下など自覚症状も出現しやすいので注意が必要です。

3.糖尿病網膜症はどんな人が進みやすい?

日本における糖尿病に伴う血管の病気(血管合併症)の全国的な研究によると、糖尿病網膜症は糖尿病の患者さんで年間約5~6%に新規に発症します。また、軽症の糖尿病網膜症の患者さんは年間約1~2%の割合で重症化します。つまり、糖尿病で約20年近く経ちますとほぼ全ての患者さんで糖尿病網膜症が発症することになります。このような研究によりますと、糖尿病の罹病期間が長期間におよぶ人、血糖の高い人、血圧の高い人などが糖尿病網膜症が発症、進展(悪化)しやすいことが分かりました。

4.糖尿病網膜症の検査

糖尿病網膜症は前に述べたように、初期の段階では自覚症状がないため、定期的に眼科を受診して検査を行うことが重要です。視力検査、眼圧測定など一般に行われる検査のほかに眼の底(網膜)の状態を検査する必要があります。これを眼底検査といいます。

眼の内部は透き通っているため、瞳孔から網膜の様子を直接観察することができます。精密眼底検査とは、網膜をより詳しく観察するために、散瞳薬という瞳孔を拡げる目薬をさして検眼鏡を用いて行う検査です。出血、血管の異常など網膜上に現れるさまざまな病変を観察でき ます。散瞳薬は点眼してから20分くらいで効果が現れ、3~4時間ほど持続します。そのため、この間はまぶしく感じ、ややぼんやりと見えますので車の運転などは控えるべきです。

網膜の血管の状態を詳しく検査するのが蛍光眼底造影検査です。この検査では特殊な蛍光色素造影剤(フルオレセインナトリウム)を腕の静脈から注入し、青い光で照明して色素から蛍光を発生させ、眼底写真を撮影します。糖尿病網膜症では前に述べたように、網膜の毛細血管に毛細血管瘤、毛細血管の閉塞した領域などが出現し、さらに進行すると新生血管がみられます。これらは、普通の眼底検査ではかならずしも検出することができませんが、蛍光眼底造影検査で可能になりました。ただ、この検査に使用する造影剤により、吐き気や蕁麻疹などのアレルギーを起こすことがあり、重症の場合は、血圧低下からショック状態に至ることもありますので眼科医は十分に注意しながら検査しています。

5.糖尿病網膜症の治療

糖尿病網膜症の治療としては、糖尿病の全身的な危険因子のコントロール(血糖コントロール、血圧コントロールなど)、網膜光凝固、硝子体手術が確立され、効果が得られています。

網膜光凝固とは、網膜へレーザー光を照射し熱で網膜の悪い部分を凝固する治療法です。外来通院でできます。重症非増殖糖尿病網膜症(増殖前網膜症)と早期の増殖糖尿病網膜症までに光凝固療法をおこなうのが望ましいというアメリカでの臨床的な研究があります。日本でも原則として同じような考え方で治療をしますが、患者さんの状態に合わせて細かく治療のタイミングや治療の条件を変えて、それぞれの患者さんでもっとも適した治療を考えながら眼科医は治療をしています。

1回の治療で数十から数百発凝固し、必要があればひとつの眼に対して4回に分けて凝固します。なお、光凝固はあくまでも新生血管の発生を阻止し、糖尿病網膜症を沈静化させるのを目的とした治療法であり、その時点の視力を維持するために行われるものです。糖尿病網膜症が重症化しすでに視力が低下している場合には必ずしも視力が回復しないことがあります。これまでのいろいろの研究により、網膜光凝固により糖尿病網膜症による失明という最悪の事態を回避することが可能になりました。

硝子体出血、網膜剥離、重症の糖尿病黄斑症などに対しては硝子体手術というかなり難しい手術が必要になります。手術が成功すると、手術まえの視力が0.1を切っていた人が0.7以上の視力を回復することもあります。ただ、皆さんに可能なわけではありません。やはり、ここ まで重症化しない状態で糖尿病網膜症の進行をとめることが大切です。

6.最後に

糖尿病網膜症で失明しないための重要なことを最後にまとめておきましょう。

  1. 糖尿病が発症したことがわかったら、視力が低下していなくても眼科で定期検査をうけましょう。
  2. 糖尿病の全身の治療(血糖コントロール、高血圧の治療など)が網膜の病気(糖尿病網膜症)の発症、進展を抑えるためにとても重要 です。
  3. 眼科の治療は、網膜光凝固、硝子体手術などがあり有効で安全に行われるようになりました。しかし、皆さんに有効であるわけではあり ません。眼科医、内科医の受け持ちの先生、糖尿病の治療を手助けしてくれる糖尿病療養指導の担当者などと一緒に努力して、生涯にわたって楽しい人生を送るための視力を保つためにみなで協力しあう体制をつくりましょう。

1.はじめに

糖尿病網膜症は糖尿病がもとでおきる網膜の血管の病気です。とくに網膜の毛細血管などの小さい血管が障害されます。進行すると出血や網膜剥離などが引きおこされ重篤な視力障害をきたします。平成14年度の厚生労働省糖尿病実態調査によると、日本において「糖尿病が強く疑われる人」は740万人、「糖尿病の可能性を否定できない人」(いわゆる糖尿病予備軍)は880万人おり、両者を合わせると1,620万人となり、日本人の8人に1人が糖尿病患者あるいはその予備軍という計算になります。

糖尿病患者数の増加に伴い糖尿病網膜症を有する患者さんの数も増加していると考えられます。1991年の調査によると糖尿病網膜症は日本人の後天性視覚障害の第1位を占め、視力障害をひきおこす原因の約6分の1を占めています。さらに2006年の調査では緑内障に引き続いて第2位でしたが、実際の数はあまり減っていません。ここでは糖尿病網膜症の診断と治療についてできるだけわかりやすくに説明します。

2.糖尿病網膜症とはどんな病気?

糖尿病網膜症とは、糖尿病の影響で、カメラのフィルムにあたる網膜が障害された結果生じる病気です。網膜は、光や色を感じ、それを脳に伝える役割をもっており、網膜の機能を維持するために毛細血管が無数にあります。糖尿病では、血液中の糖濃度の上昇(高血糖)が見られ、網膜の神経組織および血管系が障害されます。これが糖尿病網膜症です。

糖尿病網膜症が進行すると、眼底出血や硝子体出血などの症状を示します。しかし、糖尿病網膜症の怖いところは、病気が進行しても視力が必ずしも低下しないことがあることです。

すなわち、初期の糖尿病網膜症でも必ずしも視力低下が見られず、症状と糖尿病網膜症重症が必ずしも並行しないため、発見が遅れる危険があることになります。

糖尿病網膜症の重症度(国際重症度分類)は、脆くて出血しやすい病的な血管である新生血管が発生する前の段階(非増殖網膜症)と新生血管が発生した状態(増殖網膜症)の2つにわけられます。非増殖網膜症は新生血管を発症す るリスク(危険度)の高さにより、3つのス テージに分けられます。すなわち、新生血管が発生する危険の低い軽症、中等症非増殖糖尿病網膜症(=単純網膜症)、リスクがかなり高くなった重症非増殖糖尿病網膜症(増殖前網膜症)です。

 

図1に正常の網膜の状態を示します。出血などはなくきれいな状態です。

(1)軽症、中等症非増殖糖尿病網膜症(=単純網膜症)

この時期には高血糖により血管の壁が傷害され、毛細血管の一部がこぶのように腫れる毛細血管瘤がみられます。血管が脆くなり漏れやすくなると(透過性が亢進すると)血液成分が血管外へ漏れ出し、網膜の出血をきたすことになります。血液の成分が漏れ出すと黄斑部(網膜の中で視力が最も鋭い部分)や網膜へ貯留し、網膜に浮腫が形成され、見えにくくなります。この時期にはまだ生活に支障がおきることはあまりありません。

 

図2:重傷非増殖糖尿病網膜症

(2)重症非増殖糖尿病網膜症(増殖前網膜症)(図2)

この時期になると、網膜血管、とくに小さく細い血管である毛細血管レベルの小血管が閉塞して血液循環が悪化し、血管の異常が見られるようになります。この時期は血管新生がおきて悪性の増殖網膜症に進行する一歩手前ということになります。

 

図3:増殖糖尿病網膜症

(3)増殖網膜症(図3)

この時期には先に述べた新生血管が発生します。新生血管とはきわめて脆弱な異常血管で、眼球の内部にある硝子体の牽引により容易に出血し眼内に出血(硝子体出血)をきたします(図3)。また、網膜の表面に病的な膜がはり、網膜を牽引して網膜剥離を引き起こします。この段階になると、視力低下を自覚することが多くなり、放置すれば失明にいたる危険性が極めて高くなります。

 

(4)糖尿病黄斑症

網膜の黄斑部(視力のために重要な部分で網膜の真ん中)に糖尿病による病変が存在する場合は視力に対する影響がとても大きいため、特に糖尿病黄斑症と呼んでいます。糖尿病黄斑浮腫は黄斑部付近に毛細血管瘤などが多数発生し、血液の成分が血管外へ漏れ出して、黄斑浮腫が引き起こされます。糖尿病黄斑症は糖尿病網膜症の初期から生じる可能性があり、ゆがみや視力低下など自覚症状も出現しやすいので注意が必要です。

3.糖尿病網膜症はどんな人が進みやすい?

日本における糖尿病に伴う血管の病気(血管合併症)の全国的な研究によると、糖尿病網膜症は糖尿病の患者さんで年間約5~6%に新規に発症します。また、軽症の糖尿病網膜症の患者さんは年間約1~2%の割合で重症化します。つまり、糖尿病で約20年近く経ちますとほぼ全ての患者さんで糖尿病網膜症が発症することになります。このような研究によりますと、糖尿病の罹病期間が長期間におよぶ人、血糖の高い人、血圧の高い人などが糖尿病網膜症が発症、進展(悪化)しやすいことが分かりました。

4.糖尿病網膜症の検査

糖尿病網膜症は前に述べたように、初期の段階では自覚症状がないため、定期的に眼科を受診して検査を行うことが重要です。視力検査、眼圧測定など一般に行われる検査のほかに眼の底(網膜)の状態を検査する必要があります。これを眼底検査といいます。

眼の内部は透き通っているため、瞳孔から網膜の様子を直接観察することができます。精密眼底検査とは、網膜をより詳しく観察するために、散瞳薬という瞳孔を拡げる目薬をさして検眼鏡を用いて行う検査です。出血、血管の異常など網膜上に現れるさまざまな病変を観察でき ます。散瞳薬は点眼してから20分くらいで効果が現れ、3~4時間ほど持続します。そのため、この間はまぶしく感じ、ややぼんやりと見えますので車の運転などは控えるべきです。

網膜の血管の状態を詳しく検査するのが蛍光眼底造影検査です。この検査では特殊な蛍光色素造影剤(フルオレセインナトリウム)を腕の静脈から注入し、青い光で照明して色素から蛍光を発生させ、眼底写真を撮影します。糖尿病網膜症では前に述べたように、網膜の毛細血管に毛細血管瘤、毛細血管の閉塞した領域などが出現し、さらに進行すると新生血管がみられます。これらは、普通の眼底検査ではかならずしも検出することができませんが、蛍光眼底造影検査で可能になりました。ただ、この検査に使用する造影剤により、吐き気や蕁麻疹などのアレルギーを起こすことがあり、重症の場合は、血圧低下からショック状態に至ることもありますので眼科医は十分に注意しながら検査しています。

5.糖尿病網膜症の治療

糖尿病網膜症の治療としては、糖尿病の全身的な危険因子のコントロール(血糖コントロール、血圧コントロールなど)、網膜光凝固、硝子体手術が確立され、効果が得られています。

網膜光凝固とは、網膜へレーザー光を照射し熱で網膜の悪い部分を凝固する治療法です。外来通院でできます。重症非増殖糖尿病網膜症(増殖前網膜症)と早期の増殖糖尿病網膜症までに光凝固療法をおこなうのが望ましいというアメリカでの臨床的な研究があります。日本でも原則として同じような考え方で治療をしますが、患者さんの状態に合わせて細かく治療のタイミングや治療の条件を変えて、それぞれの患者さんでもっとも適した治療を考えながら眼科医は治療をしています。

1回の治療で数十から数百発凝固し、必要があればひとつの眼に対して4回に分けて凝固します。なお、光凝固はあくまでも新生血管の発生を阻止し、糖尿病網膜症を沈静化させるのを目的とした治療法であり、その時点の視力を維持するために行われるものです。糖尿病網膜症が重症化しすでに視力が低下している場合には必ずしも視力が回復しないことがあります。これまでのいろいろの研究により、網膜光凝固により糖尿病網膜症による失明という最悪の事態を回避することが可能になりました。

硝子体出血、網膜剥離、重症の糖尿病黄斑症などに対しては硝子体手術というかなり難しい手術が必要になります。手術が成功すると、手術まえの視力が0.1を切っていた人が0.7以上の視力を回復することもあります。ただ、皆さんに可能なわけではありません。やはり、ここ まで重症化しない状態で糖尿病網膜症の進行をとめることが大切です。

6.最後に

糖尿病網膜症で失明しないための重要なことを最後にまとめておきましょう。

  1. 糖尿病が発症したことがわかったら、視力が低下していなくても眼科で定期検査をうけましょう。
  2. 糖尿病の全身の治療(血糖コントロール、高血圧の治療など)が網膜の病気(糖尿病網膜症)の発症、進展を抑えるためにとても重要 です。
  3. 眼科の治療は、網膜光凝固、硝子体手術などがあり有効で安全に行われるようになりました。しかし、皆さんに有効であるわけではあり ません。眼科医、内科医の受け持ちの先生、糖尿病の治療を手助けしてくれる糖尿病療養指導の担当者などと一緒に努力して、生涯にわたって楽しい人生を送るための視力を保つためにみなで協力しあう体制をつくりましょう。
       
     
           

古川中央眼科      

     

〒989-6163
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